Когнитивная и Метакогнитивная терапия

Не смотря на схожесть в названии, когнитивная терапия мало связана с когнитивной психологией. В своём изначальном виде она исходила лишь из догадок о том, как работает наше мышление.

И только в конце 90х годов в когнитивной психологии, трудами Адриана Уэллса, появилась модель объясняющая обработку информации при психопаталогиях. Называется она моделью «The Self-Regulatory Executive Function » или «S-REF» (Само-Регуляция Исполнительных Функций).

Когнитивная психология – наука о познавательных процессах: восприятие, внимание, память, обработка информации, принятие решений.

Метакогнитивная терапия – психотерапия основанная на когнитивной психологии и исходящая из того, что психопаталогии возникают из-за нарушений в процессах регуляции восприятия, внимания и обработки информации, а не в самой информации.

Если когнитивная терапия ставит задачу изменить содержание когнитивных процессов (изменить мысли), то метакогнивная терапия озадачена изменением самих когнитивных процессов (изменить мышление).

Например при депрессии, когнитивный терапевт старается усомнить пациента в истинности его негативных мыслей о себе, мире и людях.

Метакогнитивному терапевту без разницы какие у пациента негативные мысли. Он акцентируется на самих негативных рассуждениях и снижении их влияния на состояние.

Короче и проще

Метакогнитивная терапия – это о том, почему одних людей мысль «я ничтожество» из-за неудачи лишь немного огорчает, а других сводит с ума и как это изменить.

Важно не то о чём говорят мысли, а то как мы к ним относимся.

Мимолётные негативные и ошибочные мысли – это нормально, если человек не следует им будто они являются точным отражением реального мира.

Доказательства эффективности

На данный момент проведено не очень много исследований. Общая суть в том, что МКТ быстро помогает при коморбидных расстройствах тревожного спектра (социальная тревога, ипохондрия, фобии) и даёт общее улучшение при любых остальных расстройствах

Мета-анализ 2014 года – 16 исследований с 384 участниками показывает эффективность метакогнитивной терапии при лечении тревожного расстройства и депрессии выше, чем при стандартной когнитивно-поведенческой терапии.

Эффективность при социальном тревожном расстройстве выше, чем при обучении релаксации

Более высокая эффективность при коморбидной тревожности, чем КПТ

Более высокая эффективность при лечении депрессии, чем только медикаметозное лечение

Более быстрый эффект при лечении коморбидной тревожности, чем при КПТ. Но долгосрочный результат одинаковый.

Когнитивно-Аттенционный Синдром

Метакогнитивная терапия исходит из того, что основа всех психических расстройств – в застревании внимания на внутреннем мире и игнорировании внешнего мира, которое мешает получить обратную связь.

Например, социофоб, вместо того, чтобы следить за реакциями собеседника, думает о том, как понравиться или что сказать, вспоминает прошлые неудачи, избирательно замечает только то, что напоминает ему о неудачах, старается избежать контакта, чтобы избежать неудач и тем самым отталкивает людей , что усиливает социофобию.

Такая избыточная концентрация на себе зовётся когнитивно-аттенционным синдромом (КАС) и состоит он из сбоя в восприятии, интерпретации и регуляции:

1. Мониторинг угроз.

Оценка происходящего на предмет риска и постоянное внимание на источниках угрозы.

Например, спонтанные панические атаки ведут к постоянному вниманию к своим телесным ощущениям с поиском сигналов о надвигающейся панической атаки, что само по себе вызывает постоянную тревожность.

Кто ищет – тот всегда найдёт и с молотком в руке повсюду видишь гвозди.

2. Руминации и беспокойство.

Зацикливание на обдумывании, размышлении, самоанализе через бесконечные вопросы «почему?» и «а что если?».

Например, при посттравматическом стрессе люди постоянно вспоминают и обдумывают травматические события, представляя разные варианты исхода. Иначе говоря, мысленная жвачка, которая не выплёвывается, не проглатывается и не переваривается.

3. Попытки справиться.

Попытки контролировать или избежать симптом, приводящие к его усилению, словно болото засасывающее того, кто пытается из него выкарабкаться.

Например, прокрастинация – когда мы сёрфим интернет, лишь бы не думать о делах, приём алкоголя, чтобы затушить неприятные чувства, или закрытость от мира, чтобы избежать неудач, а так же попытки уснуть, усиливающие бессонницу.

Крайний случай КАС можно проиллюстрировать так:

Человек непроизвольно сталкивается с опасностью, после чего, естественно, ищет опасности, чтобы их избежать. Но чем больше он ищет, тем больше находит, а чем больше «опасностей» находит, тем ниже становится сам порог восприятия опасности – опасностью становятся сами мысли об опасности, совладать с которыми никак не получается (возможно и это»опасно»).

Мета-Убеждения

Мета-убеждения – это то, как мы думаем о том, что мы думаем-чувствуем. Информация о том, как оценивать и регулировать информацию. Не всегда могут быть осознанны и вербализированы.

Когнитивно-аттенционный синдром появляется и поддерживается по причине (мета-)убеждений следующих типов:

1. О важности, значимости, опасности

Определяют что опасно, а что нет и в каких случаях будет активироваться КАС. Например, чувство тревоги нормально для людей, но оно приводит к КАС, если считать, что «тревога опасна» или «я не должен беспокоиться», «волноваться плохо», что усиливает тревогу и не дает ей пройти самой по себе.

Примеры:

a. Я должен быть внимательным к ощущениям

b. Если я себя не контролирую, значит я псих

c. Если я подумаю о чем-то плохом, значит плохое произойдёт

d. Стресс вреден для моего организма

e. Эти мысли сведут меня с ума

2. О выгодах КАС и симптомов

Определяют как и зачем реагировать на «опасности». Это метаубеждения, объясняющие почему нужно/важно беспокоиться, размышлять, грустить, злиться и т.д. Они отвечают за то, каким способом будет/не будет устраняться «угроза».

Например:

a. Я должен подумать о причинах неудачи, чтобы она не повторилась

b. Чем больше беспокоюсь, тем лучше подготовлюсь

c. Нужно всегда напоминать себе о прошлых ошибках

d. Если я не буду себя контролировать, то совершу что-то плохое

e. Чем я недовольнее, тем продуктивнее

3. О неконтролируемости/неизменности

Усиливают симптомы и создают замкнутую петлю.

К примеру:

a. Я не способен себя контролировать

b. Это никогда не кончится

c. Если я начал беспокоиться, то уже не остановлюсь

d. Это всё мои гены/биохимия/физиология которых не изменить

e. Я этого никогда не забуду

Метакогнитивный Режим Самоосознания

Противоположностью Когнитивно-Аттенционному Синдрому, в котором мысли воспринимаются в объектном режиме, является Безоценочная Осознанность, в которой мысли воспринимаются в метакогнитивном режиме.

Безоценочная Осознанность (Detached Mindfulness) – можно перевести как беспристрастное, отстраненное, отцепленное, отлипшее, скользящее, отвязанное, разъединенное, нереагирующее, непроизвольное восприятие мыслей. Это состояние осознания внутренних явлений без вовлечения в них, то есть исключающее их контроль, сдерживание или внешнюю реакцию.

Этапы Метакогнитивной Психотерапии

1. Анализ ситуации
2. Выявление паттернов КАС
3. Выявление мета-убеждений поддерживающих КАС
4. Реструктуризация мета-убеждений с помощью оспаривания, экспериментов и экспозиций
5. Тренировка внимания и состояния безоценочной осознанности

Модель концептуализации

Для сравнения напомню модель из когнитивной терапии.

Чтобы изменить реакцию – меняем интерпретацию ситуации.

В метакогнитивной терапии и активатором и следствием являются внутренние события: наши чувства, эмоции, мысли, поведение и физиологические ощущения. Их можно изменить через прерывание петли КАС, которая усиливает и продлевает переживания

1. Внутренние события активируют мета-когнитивные процессы
2. Мета-когнитивные процессы определяют какие появятся мысли, эмоции и чувства по поводу внутренних событий.
3. Возникшие мысли, эмоции и чувства становятся новыми внутренними событиями.

Пример

У молодого человека депрессия. Он пережил расставание с девушкой и испытывает чувство одиночества.

Когнитивный терапевт описал бы эту ситуацию так:

1. Бросила девушка >
2. Со мной что-то не так/Если я хуже других, то меня никто никогда не полюбит >
3. Сверх-Обобщение/Абсолютизм >
4. Депрессия

Метакогнитивный терапевт:

1. Чувство одиночества >
2. Мониторинг угроз (Одиночество означает неполноценность) >
3. Руминация (Если не найду причины, то всегда останусь один/Нужно разобрать все ситуации, чтобы разобраться в причинах одиночества) >
4. Депрессия

Вопросы для анализа проблемы

Вопросы для поиска активаторов:

Что произошло? Что произошло перед этим? Какая была первая мысль?

О чём вы подумали перед этим?

Какие мысли вас привели к этому?

Вопросы для поиска мета-убеждений и паттернов КАС:

Что случилось с вашим мышлением, когда это произошло?

Куда было направлено ваше внимание? Что происходит в вашей голове?

С какой целью вы об этом думаете? Что дают вам эти размышления?

Вы беспокоились/прокручивали в голове эти ситуации? Как долго?

Делали ли вы что либо, чтобы взять себя под контроль?

Пытались ли вы изменить свои мысли-чувства?

Вы пытались не думать о чем-то или избегать чего-либо?

Какие преимущества/польза/выгоды в размышлении/беспокойстве?

Какие преимущества/польза/выгоды в сосредоточении на мыслях-чувствах?

Как помогает сосредоточение внимания?

Насколько вы контролируете свои мысли?

Что произойдет, если вы не будете себя контролировать?

Что худшее может произойти, если вы продолжите так себя чувствовать или так мыслить?

Вопросы для поиска последствий:

Как вы реагируете на эти мысли? Как они влияют на вас?

Что вы думаете по этому поводу? Как вы к этому относитесь?

Что происходит после размышлений? Что вы делаете чтобы справиться с этим?

Экспозиции

Экспозиции это управляемая экспериментальная проверка целевого мета-убеждения в реальной ситуации с целью получения доказательств.

Метакогнитивный подход к экспозициям, в отличии от классического, добавляет пункты предварительной оценки ожиданий и их сравнения полученными результатами.

1. Какое мета-убеждение требует проверки?
2. Насколько вы в него сейчас верите?
3. Каковы ожидания от проверки?
4. Проведите экспозицию
5. Насколько верите теперь? Как различаются ожидания и результаты?
6. Итоги и повтор исходя из результатов

Примеры экспозиций:

Мета-убеждение: «Я быстрее избавлюсь от мысли, если буду пытаться её подавить»

Проверка: Попробуй не думать о жёлтой обезьяне в течении 3 минут и проверим уйдет ли мысль

Проверка: Попробуй позволить себе думать о жёлтой обезьяне в течении 3 минут и проверим уйдет ли мысль

Мета-убеждение: «Чем больше беспокоюсь, тем лучше подготовлюсь и сделаю»

Проверка: Попробуй сделать без беспокойства и посмотрим лучше получилось или нет

Проверка: Попробуй сделать максимально обеспокоено – беспокойся настолько сильно, насколько возможно. После посмотрим насколько станет лучше

Мета-убеждение: «Я должен что-нибудь сделать, чтобы негативная мысль ушла»

Проверка: Не делай ничего с негативной мыслью и посмотрим как быстро уйдёт

Мета-убеждение: «Если я не буду подавлять мысли, о том как обо думают мне другие, то буду выглядеть скованным»

Проверка: намеренно размышляйте о том, как о вас думают другие люди, а потом узнайте у них, насколько вы им показались скованным

Проверка: усиленно подавляйте мысли о мнении других людей, а потом узнайте насколько вы показались им уверенным

Мета-убеждение: «Если я откажу себе в чем-либо, то моя сила воли ослабнет»

Проверка: наметьте себе дело которое давно откладываете, в течении дня ни в чем себе не отказывайте и проверьте и проверьте насколько легко будет взяться за откладываемое дело

Проверка: наметьте себе дело которое давно откладываете, в течении дня отказывайте себе во всём и проверьте и проверьте насколько легко будет взяться за откладываемое дело

Эксперименты

Следующие эксперименты являются примерами изменения метакогниций о потере контроля.

Они не должны использоваться для подавления мыслей.

В них не отрицается сама мысль или беспокойство. Регулируется только время или интенсивность. Эти эксперименты, регулярно практикуются, до достижения уверенности в том, что беспокойство возможно изменить.

Эксперимент с отлаганием

1. Когда возникает активирующая мысль, скажите себе «Мне сейчас некогда, я побеспокоюсь чуть позже, например через 10 минут.»
2. Засеките обещанное время
3. Через 10 минут беспокойтесь столько, сколько угодно
4. Если забыли побеспокоится, то повторите шаг 1.

Эксперимент с ограничением

1. Когда возникает активирующая мысль, скажите себе «У меня есть 15 минут на беспокойство, ни больше/ни меньше»
2. Засеките обещанное время
3. Беспокойтесь отведенное время с любой интенсивностью

Эксперимент с вариабельным активатором

1. Выберите любую случайную мысль
2. Начните беспокоиться по поводу неё настолько, насколько возможно

Эксперимент с контролем

1. Подумайте о каком-либо беспокойстве или тревоге
2. Начните волноваться как можно сильнее и интенсивнее
3. «Разволнуйте» себя настолько, насколько возможно, чтобы потерять контроль над беспокойством
4. Проверьте, теряете ли вы контроль над действительностью из-за волнения

Следующие да и вообще все техники не должны использоваться с целью контроля или избегания неприятных переживаний. Они нужны не для отвлечения от переживаний. Они позволяют научиться воспринимать их в метакогнитивном режиме.

Тренировка Внимания

Тренировка внимания – необходима для овладения навыком регуляции и распределения внимания.

В перспективе снижает влияние внутренних триггеров за счет изменения их восприятия. Чаще всего рекомендуется тренировать внимание на звуках, а не на образах, потому что беспокойства и руминации обычно происходят в виде внутреннего диалога. Переключение внимания на внешние звуки снижает слышимость и воспринимаемость внутренних.

Обычно рекомендуется практиковать 2 раза в день (утром и вечером), на протяжении 2-4 недель.

Есть специальная аудиодорожка, в которой звучат разные аудиокомпоненты и диктор просит сосредотачиваться на тех или иных компонентах. Длится около 45 минут:

Можно практиковать и другие варианты самостоятельной тренировки по тому же принципу.

1. Слушая музыку обращайте внимание на разные составляющие аудиокомпозиции, складывайте их между собой и делите, пробуйте услышать разные мелодии и слышать сразу все компоненты.
2. При прогулке переключайтесь между окружающими вас звуками: шум машин, шелест деревьев, шаги людей. Быстро переключайтесь между ними, пробуйте слышать сразу всё.
3. Находясь в компании людей, отведите немного времени на тренировку, но не избегайте общения. Попробуйте слышать разных собеседников, после чего быстро переключайтесь между ними. Переключите внимание на громкость, ритм, тембр голосов и попробуйте воспринимать голоса просто как звуки.

Каждый раз, до и после практики, измеряйте свой индекс внимания. Нарисуйте себе подобную шкалу в блокноте и каждый день отмечайте насколько ваше внимание наружу/внутрь. Отслеживайте своё продвижение.

Экспозиция с гибким вниманием

Используйте опыт полученный в процессе тренировок внимания в процессе экспозиций или экспериментов, с целью получить новую информацию, которая может опровергнуть мета-убеждения или перекрыть непрерывный мониторинг угроз.

Например, люди с социофобией думают, что все смотрят на них. Но они так только «думают». На деле же всё возможно иначе. Поэтому полезно попросить пациента войти в социальные ситуации и сосредоточить внимание вовне, чтобы определить сколько действительно людей смотрит на них. Так же можно попросить специально совершить ошибку и посмотреть на реакции других людей.

В другом случае, некоторые люди боятся переходить дорогу, потому что обращают внимание только на ускоряющиеся автомобили. Полезно попробовать переключить внимание и на другие автомобили – которые неподвижны или замедляются. Это позволит оценить реальную опасность ситуации на дороге.

Безоценочная Осознанность

Напомню, что практика безоценочной осознанности не ставит перед собой целью освобождения от мыслей и достижения чистоты разума.

Её цель – научиться не цепляться за мысли. Научиться наблюдать содержание внутреннего опыта без попыток его изменить или контролировать.

Внимание переключается само по себе, если оставить попытки управления и позволить всему протекать естественно. Отнеситесь к этому не как к способу избежать или контролировать негативные переживания, а как к новому навыку, который с тренировкой повысит вероятность восприятия этих переживаний в метакогнитивном режиме.

Если вы заметили, что отвлеклись от выполнения упражнения – ничего страшного. Не старайтесь прилагать усилия, для фокусировки на упражнении. Контроль противоречит этим упражнениям. Просто безоценочно отметьте мысль о том, что вы отвлеклись, так же, как к части упражнения, и мягко вернитесь. Продолжайте.

Визуальные метафоры

Представьте себе облака в небе, ручей с листьями, водопад, падающий снег, движение автомобилей или любое животное.

Позвольте себе пассивно наблюдать за происходящим, никак не влияя на движение облаков, на скорость течения или направления движения животных.

Например:

Облака являются саморегулируемой системой погоды Земли, невозможно и не нужно пытаться их контролировать, иначе нарушится климат. Постарайтесь относится к своим мыслям и чувствам как к проходящим облакам. На небе есть неограниченное пространство вмещающее любое количество облаков. Облака могут быть разной формы. Разного цвета. Некоторые темные, некоторые светлые. Позвольте занять им своё место и время, зная, что они в конечном итоге пролетят мимо вас.

Свободный поток

Включите радио или телевизор.

Слушайте и следите за мыслями, образами, воспоминания, которые у вас возникают по поводу спонтанных стимулов.

Не думайте специально, услышанное само по себе вызовет в вас разные мысли. Просто отмечайте про себя всё происходящее внутри вас в ответ на внешний стимул.

Вербальная петля

Воспроизведите все свои мысли вслух и запишите на диктофон.

Прослушайте запись и отмечайте свои мысли по поводу услышанного.

Это упражнение иллюстрирует метакогнитивный режим – вы наблюдаете свои мысли не пытаетесь их изменить, как запись которая просто проигрывается. Попробуйте слышать свои мысли как звуки снаружи, просто информацию, а не факты. Не вовлекайтесь, ведь они просто шум.

Мечтание

Обычно мечтание это активный процесс. Мы конструируем свой мир, в который погружаемся и воспринимаем как реальность. Но попробуйте перейти в наблюдающий режим и позволить себе мечтать свободно.

Пусть ваша мечта разворачивается сама собой, простираясь в любом направлении.

Просто отмечайте как это происходит само по себе.