Такое «картирование» функциональных нарушений мозга при психических расстройствах только начинается, но сам подход уже вызывает коренные изменения в психиатрии. Впервые появляется возможность объективной диагностики психических болезней, понимания их причин, следовательно, и разработки более эффективных способов лечения.
Пожалуй, самым ярким примером быстрого прогресса в понимании биологических основ психических болезней служит депрессия. Данное заболевание встречается у 16% американцев и сопровождается повышенным риском социальной дезадаптации, наркомании и самоубийства. В других развитых странах депрессия также одно из самых распространенных заболеваний и одна из ведущих причин нетрудоспособности в возрастной группе от 15 до 44 лет. Депрессия проявляется не только чувством глубокой тоски и безнадежности, но также рядом соматических расстройств — потерей аппетита, нарушениями сна, запорами и утомляемостью, порой сочетающейся с приступами возбуждения. Кроме того, для данного недуга характерны иммунные и гормональные нарушения и повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний. И все же депрессия — это прежде всего психическое расстройство. В настоящее время имеется большое количество данных о том, что роль центрального звена в нервном контуре, ответственном за развитие депрессии, играет маленький участок префронтальной коры (ПФК) — поле 25. Своим обозначением данный участок обязан работам немецкого невролога Корбиниана Бродманна (Korbinian Brodmann), который
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
|
|
в своем классическом атласе мозга человека, вышедшем в свет в 1906 г., присвоил номера различным зонам коры больших полушарий. В течение более 100 лет труднодоступное поле 25, расположенное в глубине срединной поверхности лобной доли, мало интересовало исследователей. Однако в последнее десятилетие была обнаружена его ключевая роль в развитии депрессии, и в результате оно сразу привлекло внимание неврологов. Так, Хелен Мейберг (Helen Mayberg) с коллегами из Университета Эмори показали, что при депрессии активность поля 25 повышена, а при облегчении состояния — будь то в результате психотерапии, медикаментозного лечения или каких-либо иных вмешательств — она снижается.
Если нарушения деятельности поля 25 приводят к «зависанию» мозга в состоянии аномальной активности, то целью лечения может стать его «перезагрузка». Тот же принцип может использоваться и в отношении других психических расстройств. В особенности это относится к ОКР: даже для неспециалиста очевидно, что при данном заболевании как бы замыкается постоянный порочный круг ненормальных мыслей и поступков.
Когда-то обсессивно-компульсивное расстройство, или невроз навязчивых состояний, считалось классическим неврозом — состоянием, вызванным психологическим конфликтом, идеальным объектом для психоанализа. Больные ОКР страдают от навязчивых повторных мыслей (обсессий) и непреодолимого стремления к навязчивым повторным действиям-ритуалам (компульсий). Некоторых из них преследуют мысли об инфицированности и они постоянно моются, порой до крови стирая кожу. Другим все время кажется, что они забыли что-то сделать, и перед уходом из дома они по много раз проверяют, выключена ли на кухне плита, закрыты ли краны и заперта ли дверь. Такие больные обычно осознают беспочвенность своих опасений, но не в состоянии преодолеть навязчивые мысли или действия. В тяжелых случаях больные фактически превращаются в полных инвалидов. Страдающие ОКР часто описывают свои симптомы как «психический тик» — как будто бы их действия неподвластны сознательному контролю. Действительно, при ОКР нередко наблюдаются настоящие тики. Известно, что в управлении движениями участвуют многочисленные контуры, связывающие, в частности, кору головного мозга с базальными ганглиями — структурами, отвечающими за запуск и координацию движений. Непроизвольные движения, наблюдаемые при тиках или, в особенно тяжелой форме, при хорее Гентингтона, обусловлены нарушениями данных контуров и, как правило, поражениями базальных ганглиев. При ОКР методами визуализации также была обнаружена аномальная активность в одном из таких контуров, включающем орбитофронтальную кору (отвечающую, в частности, за приня-
|
|
тие решений), вентральную часть хвостатого ядра (одну из структур базальных ганглиев) и таламус (отвечающий за передачу и интеграцию чувствительной информации).
Что же касается причин аномальной активности нервных контуров при ОКР и других психических расстройствах, то это отдельная тема. Причин может быть несколько, и они способны взаимодействовать сложным образом. В некоторых случаях имеет место врожденная предрасположенность — как, например, при семейной склонности к высокому уровню холестерина или глюкозы в крови. У таких лиц генетические особенности влияют на развитие и работу мозга. Однако, как и при других заболеваниях со сложными причинами, генетические особенности вызывают развитие патологии не сами по себе, а во взаимодействии с влиянием окружающей среды и индивидуальным опытом. Именно поэтому у одних людей психическое расстройство возникает, а у других — нет. Итак, взаимодействие биологических особенностей мозга и факторов окружающей среды в определенных условиях может вызывать или усугублять нарушения функционирования нервных контуров. Такие представления оказались особенно плодотворными для понимания причин психической травмы.
Ключевые структуры, отвечающие за формирование страха, — миндалевидное тело и прилежащее к нему скопление нейронов, называемое ядром ложа терминальной полоски. Активация данных структур сопровождается практически всеми признаками реакции страха: учащением сердцебиения, потливостью, «замиранием» и усиленными реакциями на раздражители. Длинные тонкие отростки нейронов миндалевидного тела идут к центрам ствола мозга, ответственным за перечисленные реакции, а также к отделам переднего мозга, влияющим на мотивации, принятие решений и выделение значимых раздражителей. Однако если миндалевидное тело — это двигатель страха, то в мозге должен существовать и тормоз, блокирующий реакцию страха.
Лечение по своей сути может быть сходным с перезагрузкой зависшего компьютера
Исследования Грега Квирка (Greg Quirk) и его сотрудников из Университета Пуэрто-Рико показали, что ключевую роль в угасании страха у грызунов играет крохотный участок префронтальной коры, известный как инфралимбическая зона. Исследователи вызывали у животных реакцию страха на определенные условные раздражители, а затем формировали угасание. Выяснилось, что в процессе угасания активность в инфралимбической зоне возрастает, т.е. именно этот отдел служит «тормозом» для миндалевидного тела. Прицельное раздражение нейронов инфралимбической зоны вызывало угасание страха даже без обычного повторного предъявления неподкрепляемого раздражителя. Наконец, подавление активности инфралимбической зоны сопровождалось нарушением уже сформировавшегося угасания. Все это говорит о том, что у крыс нормальная функция инфралимбической зоны — необходимое и достаточное условие для подавления страха.
Методами нейровизуализации у больных ПТСР были выявлены нарушения функционирования вентромедиальной префронтальной коры (вмПФК) — области, аналогичной инфралимбической зоне крыс. В пяти независимых работах было показано, что у больных ПТСР снижена активность вмПФК при предъявлении связанного с психической травмой раздражителя, более того, даже размеры этой области у них меньше. По данным Мохаммеда Милада (Mohammed Milad) и его сотрудников из Массачусетсской больницы, толщина вмПФК у здоровых добровольцев коррелировала со способностью подавлять вызываемый условными раздражителями страх. Элизабет Фелпс (Elizabeth Phelps) и ее сотрудники из Нью-Йоркского университета обнаружили, что при угасании у человека, как и у грызунов, активность вмПФК повышается, а миндалевидного тела — снижается. Данные нейровизуализации постепенно проясняют механизмы положительного воздействия когнитивно-поведенческой психотерапии — разновидности психотерапии, направленной на изменение реакций больного на сложные ситуации. На изображениях мозга видно, что в оценке смысла слов психотерапевта играет роль гиппокамп, а в подавлении страха — дорсолатеральная префронтальная кора. Однако поскольку последняя не име-
ОБ АВТОРЕ
Томас Инсел (Thomas R. Insel) — психиатр, нейрофизиолог и директор Национального института психиатрии (федерального учреждения, занимающегося изучением психических расстройств). В его ранних клинических исследованиях была вскрыта роль серотонина в развитии обсессивно-компульсивного расстройства, а в работах на животных была показана важность мозговых рецепторов окситоцина и других веществ в формировании социальных связей. В своем обзоре роли нервных контуров в развитии психических расстройств, как и в остальных своих трудах, Инсел пытается «навести мосты» между физиологией и психологией, в данном случае — между нервной активностью и поведением. |
Исследования функции нервных контуров не только доказали эффективность некоторых видов лечения, но и вскрыли их мозговые механизмы
ет прямых связей с миндалевидным телом, можно предположить, что роль ключевого связующего звена, соединяющего указанные отделы и обеспечивающего эффект психотерапии, играет вмПФК.
При всей убедительности фактов необходимы еще многие исследования для того, чтобы надежно связать разные психические расстройства с нарушением тех или иных мозговых функций. Существенную помощь может оказать изучение генов, ответственных за повышенный риск конкретных психических расстройств. Выявление нарушений нервных контуров, обусловливающих психические расстройства, может иметь большие последствия для диагностики и лечения. В настоящее время классификация таких расстройств строится не на объективных критериях, а лишь на субъективных симптомах, которые вдобавок бывают сходными при разных заболеваниях. Построение новой классификации, основанной на функционировании мозга, может дать совершенно новые подходы к диагностике, при которых будут использоваться такие объективные показатели, как активность мозговых структур, биохимические или морфологические изменения. Объективные критерии, например биохимические показатели крови, электрокардиография или данные лучевой диагностики, служат важным подспорьем во всех областях медицины, и можно надеяться, что и в психиатрии они будут способствовать более точной, а может и более ранней диагностике. В настоящее время диагноз шизофрении ставится на основании
|
хотя бы одного психотического эпизода — так же как раньше диагноз ишемической болезни сердца ставили лишь после приступа стенокардии. Однако в случае заболеваний мозга поведенческие или когнитивные патологии могут быть лишь поздним проявлением нарушения функционирования нервных контуров, развивающимся только после исчерпания компенсаторных механизмов. Так, при болезни Паркинсона симптоматика возникает лишь после гибели 80% нейронов черной субстанции, а при хорее Гентингтона — после утраты 50% нейронов базальных ганглиев.
Трудно найти этап в развитии медицины, подобный тому, в который вступает современная психиатрия. На наших глазах она превращается из умозрительной дисциплины, основанной на субъективной оценке «психических симптомов», к полноценной нейронауке. Накапливающиеся данные о механизмах психических расстройств несут революционные преобразования в диагностику и лечение для врачей и облегчение страданий для миллионов больных.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
- Targeting Abnormal Neural Circuits in Mood and Anxiety Disorders: From the Laboratory to the Clinic. Kerry J. Ressler and Helen S. Mayberg in Nature Neurosci ence, Vol . 10, No. 9, pages 1116 –1124; September 2007.
- Neural Circuitry Underlying the Regulation of Conditioned Fear and Its Relation to Extinction. Mauricio R. Delgado et al. in Neuron, Vol. 59, No. 5, pages 829–838; September 11, 2008.
- Disruptive Insights in Psychiatry: Transforming a Clinical Discipline. Thomas R. Insel in Journal of Clinical Investigation, Vol. 119, No. 4, pages 700–705; April 1, 2009.
Перевод: Н.Н. Алипов